HEALTH RIGHTS HOTLINE Asistencia Independiente Para Consumidores Del Cuidado De Salud

Comprendiendo lo que debe de hacer cuando cree necesitar una referencia a un especialista o el proceso de autorización para un tratamiento puede ser confuso. Es importante comprender como trabaja su plan para que usted tome cargo de su cuidado de salud.

Aunque su plan de salud le nombre a su doctor "Médico de Cuidado Primario (PCP) o le llame a él o ella doctor familiar, el servicio médico comienza aquí. A menos que inesperadamente se enferme con gravedad o tenga una condición crónica que requiera tratamientos especiales, éste doctor usualmente puede encargarse de la mayoría de sus necesidades médicas. Es importante desarrollar una buena relación con su doctor, basada en honestidad y confianza.

Guia de acción Si por alguna razón usted desea escoger otro doctor, pregúntele al departamento de servicios al cliente de su plan como puede hacerlo. El numero de teléfono se debe encontrar en su "Evidencia de Cobertura" (Evidence of Coverage - EOC) o "Descripción en Sumario del Plan" (Summary Plan Description - SPD) que recibió al matricularse.

Referencias a especialistas. Su doctor le conoce a usted y a su estado de salud, y es por eso que él o ella es la persona mejor indicada para determinar las condiciones que puedan indicar su necesidad de mirar a otro doctor o grupo de doctores para cuidado especial o exámenes. Sin importar el tipo de seguro médico que tenga, ésto se conoce como el proceso de referir. Algunos seguros requieren que su doctor asignado lo refiera antes de que mire a alguien más.

Guia de acción Siga el proceso de su seguro médico para obtener referencias y autorizaciones. La referencia usualmente requiere confirmación o autorización escrita.

La Organización De Mantenimiento de Salud (HMO) En este sistema - sin tener en cuenta si su plan es individual o comprado por el empleador, o cobertura por medio de Medicare o Medi-Cal - todos sus servicios médicos deben ser proveídos por los doctores u hospitales que contratan con el plan. En un HMO, su médico de cuidado primario le referirá a un especialista o ingreserá en un hospital que pertenezca a la cadena de proveedores de su plan. A éstos se les llama proveedores "en cadena".

Guia de acción Planee por adelantado si puede. Puede que tenga que esperar algún tiempo para que el proceso de referir o de recibir una autorización tome lugar. Dejar los problemas médicos hasta el último momento hace muy difícil que su doctor pueda emparejar sus necesidades con el especialista más apropriado.

Sólo su seguro médico puede aprobar los servicios de un doctor u hospital que use por su cuenta, fuera del sistema de su plan. A los doctores y hospitales no contratados usualmente se les conoce como proveedores "no-participantes" o "fuera-de-red". Las únicas excepciones a ésta regla son hechas por su plan en caso:

• de emergencias;
• cuando un proveedor apropriado no puede ser localizado dentro de la red de proveedores; o
• si usted pertenece a un plan que paga por servicios recibidos fuera de red.

En general, las referencias autorizan cierto numero de visitas y son válidas por un periódo de tiempo limitado. Su doctor debe de autorizar todos los servicios o citas adicionales que son consideradas "médicamente necesarias". Para renovar los médicamentos recetados también necesita autorización de su doctor.

Guia de acción Planee por adelantado para renovar sus recetas. Puede que su médico desee mirarlo antes de renovar su receta médica. Si espera hasta que su médicamento este a punto de terminarse, se le puede terminar antes de que su médico pueda autorizar una renovación.

Si necesita cuidado prosiguiente con un especialista después de una emergencia, comuniquese con su doctor o su seguro médico para poder obtener autorizació n para recibir cuidado médico. Aunque el hospital donde fue atendido o ingresado le diga que regrese, debe comunicarse con su doctor personal antes de hacerlo. Fallar en notificar a su plan y obtener las referencias requeridas puede resultar en que usted sea responsable por pagar la atención que reciba prosiguiente a una emergencia. Esto puede ser muy costoso.

Entendimiento de los grupos médicos. En algunos casos, su doctor sólo hará referencias a los especialistas que pertenecen al mismo grupo médico. Si usted desea ser atendido(a) por un especialista que pertenece a un grupo médico diferente, pero contrata con su seguro médico (proveedor dentro de la red), pregunte a su doctor o seguro médico que procedimientos debe seguir.

Guia de acción Asegurese que la oficina del especialista ha recibido el documento de referencia antes de que usted asista a su cita. Llame a la oficina del especialista para confirmar la hora y fecha de su cita y de que recibió la referencia apropiada.

Una excepción a la regla en los HMOs. En algunos planes de HMO, ciertos servicios no requieren una referencia de su doctor de su doctor o autorización previa. Revise los documentos de su plan (EOC o SPD) o llame al departamento de servicio al consumidor de su plan para que comprenda las excepciones a la regla de referencias.

Guia de acción Confirme si su consulta con un especialista, sin la referencia de su médico, será cubierta. Es buena idea consultar con su plan para asegurarse de que el especialista aún pertenece a la red o el grupo de doctores antes de hacer su cita con él.

La Organización de Proveedores Preferidos (PPO) Este sistema tiene algunos rasgos parecidos a los del HMO, tales como contratos con un equipo de doctores "participantes" que se le sugiere usar. En general, los PPOs ofrecen a sus miembros la abilidad de usar servicios fuera de la lista del seguro médico ("fuera-de-red" o proveedores "no-participantes").

Guia de acción Revise su contrato para confirmar su cobertura. Si usted recibe cuidado fuera de la red de servicio, probablemente será responsable por pagar una mayor porción del cobro total. Puede que tenga que pagar un deducible más alto tal como un co-pago mayor por servicios recibidos de un proveedor fuera de la red.

En un PPO, generalmente puede hacer citas con especialistas participantes sin una referencia de su doctor. Pero, algunos servicios requieren aprobación de antemano o autorización. Ejemplos de ésto son admisión a un hospital, servicios para pacientes externos, tal como terapia física, equipo médico usado en el hogar y cuidado de salud mental.

Además, algunos servicios, tal como terapia física o atención de salud mental, pueden tener límite en el numero de visitas anuales que serán cubiertas por el plan PPO. Revise su EOC o SPD para confirmar su cobertura.

El Plan de Punto Servicio (POS). Este tipo de cobertura le permite escoger un plan HMO pero tiene la opción de obtener cuidado de salud por un doctor que no contrata con un HMO. Esta libertad de escoger requiere que el miembro pague un deducible y co-pago a una cantidad máxim anual de su propio bolsillo (conocido también como "out-of-pocket maximum" o "máximo de su bolsillo") por consultar con doctores que no pertenecen al HMO.

Guia de acción Revise su EOC o SPD para que comprenda sus obligaciones financieras por usar servicios fuera de red. Si la información no le es clara, pídale a su seguro médico, agente de aseguranza o a su patrón que se lo explique.

Si usted tiene cobertura por un POS, asegurese de comprender bién los procedimientos necesarios antes de obtener servicios. La mayoría de personas en el plan de Punto De Servicio reciben su cuidado dentro de la red de proveedores participantes y no tienen pagos adicionales de su propio bolsillo.

Para ambas, Organización de Proveedores Preferibles (PPO) y Organización de Punto de Servicio (POS), las referencias a especialistas son sugerencias hechas por su doctor familiar para que usted consulte a alguien que él o ella cree ser apropiado para su condición. Probablemente no haya documentación específica involucrada que usted tenga que manejar para que mire a un especialista. Pero tenga en mente que consultar a un especialista no-participante le puede costar más que ir a un especialista participante.

Guia de acción Confirme las reglas que aplican a cualquier doctor o servicio que usted use. Averigüe si: el doctor que usted seleccionó para cuidado especial contrata o no a su seguro médico; él cobrará por servicios aparte de los co-pagos o deducibles que debe.

Cuidado de Emergencia. Sin tener en cuenta el tipo de plan que tenga, su plan querrá ser notificado tan pronto como sea posible (generalmente entre 24 a 48 horas) si usted recibe servicios de emergencia de un proveedor fuera-de-red o es ingresado en un hospital por servicios de emergencia. Llame a un representante de su plan para informles por qué era necesario el tratamiento, donde lo recibió, y el tipo de tratamiento proveído. Un representante de su plan hara arreglos para cuidados adicionales en casa o en otra instalación si el hospital donde recibió sus servicios de emergencia no participa en su plan. Todos los seguros médicos deben cubrir cuidado de emergencia, pero es necesario seguir las reglas y procedimientos para evitar problemas más adelante.

QUE DEBE HACER SI UNA REFERENCIA ES RETRASADA O NEGADA.

Comprenda quién retrasó o negó su referencia. En algunos casos, su doctor solo no puede hacer una referencia. El o ella tendrá que pedir permiso al grupo médico o plan de salud para hacer la referencia. El departamento de servicio al consumidor de su seguro médico puede decirle quién tiene la autoridad final de aprobar o negar la referencia suya o de su doctor.

Guia de acción Averigüe con su doctor, grupo médico o plan de salud si no está de acuerdo con la decisión. Usted tiene el derecho de apelar un servicio o beneficio negado. Puede presentar una queja formal y pedir una decisión diferente.

Si cree que necesita servicios médicos inmediatos y que han sido retrasados por el proceso de referencias, hable con su doctor o comuniquese con el departamento de servicio a miembros de su plan para que le ayuden en acelerar su petición.

Guia de acción Usted tiene el derecho de recibir una respuesta inmediata a su apelación si esperar 30 días resultaria en peligro a su salud; tal como la perdida de vida, miembro o funcionamiento corporal mayor. Pida una apelación acelerada y explique la razón porque necesita una decisión inmediata. El seguro médico debe de responder dentro de cinco días.

Para más información, lea la Guía de Acción de Health Rights Hotline, "Lo que Debe Hacer Si Tiene Un Problema Con Su Seguro Médico".

ATENCION FUERA-DE-RED Y EL COSTO A USTED.

Si usted escoge ir a un hospital o doctor fuera-de-red, tendrá que pagar la carga extra, si no es que todo el costo. Lo que se paga y la cantidad del pago se determina por el tipo de su plan y por las razones que asistió a un hospital o doctor fuera-de-red.

En un HMO, los únicos servicios cubiertos son los que se reciben de un doctor u hospital contratado con el HMO. Si usted usa los servicios fuera del sistema del HMO, pagará el costo total del servicio recibido fuera-de-red si no consiguió pre-autorización de su plan médico. En general, un HMO pagará por servicios fuera-de-red si determina que los servicios son médicamente necesarios y no disponibles dentro su plan. Para que el HMO pague por servicios fuera-de-red, debe tener autorización de su plan antes de recibir los servicios.

En un PPO, tal vez se pagará una porción de servicios recibidos fuera-de-red. En general, necesitará pagar un costo más alto cuando usa los servicios de un hospital o doctor no-participante en su PPO. La mayoría de los PPOs no requieren aprobación antemano para recibir servicios de un doctor fuera-de-red.

Cuando tenga dudas, pregunte. Informandose sobre las reglas de su plan de salud acerca de las referencia y requisitos de autorización le puede ahorrar tiempo, y en algunos casos, buena cantidad de dinero. Es su derecho y responsabilidad tomar un papel activo en su cuidado de salud.

LLAME AL HEALTH RIGHTS HOTLINE

La cobertura de cuidado de salud puede ser muy complicada pero tiene derechos. HEALTH RIGHTS HOTLINE está disponsible para asisterle. HEALTH RIGHTS HOTLINE es una organización totalmente independiente y gratuita que provee información y asistencia acerca sus derechos como consumidor del cuidado de salud. Consejeros entrenados darán respuesta a sus preguntas y proveerán asistencia para resolver sus asuntos con su grupo o seguro médico. Si necesita asistencia, llamenos.