Si pertenece a un seguro médico o dental de Medi-Cal, usted tiene el derecho a presentar una queja o protesta con el seguro. Usted también tiene derecho a que alguien que no pertenece al seguro -un juez de la oficina estatal de Medi-Cal- escuche sus argumentos y decida lo que es justo.

Tiene derecho de apelar a la oficina estatal de Medi-Cal si:

• su elegibilidad para Medi-Cal a cambiado o terminado, o
• su seguro médico, seguro dental, doctor, dentista o farmacéutico reducen o niegan un servicio médico que usted piensa que es necesario.

Le deben dar la oportunidad de explicarle a un juez independiente, por qué la acción tomada es injusta. Después de su petición, el estado está obligado a escuchar la audiencia dentro de 30 días laborables. El juez tiene que hacer una decisión dentro de 75 días después de la audiencia.

Puede pedir una audiencia estatal de Medi-Cal y presentar su queja o protesta con su seguro al mismo tiempo. No tiene que presentar una después que la otra.

MUCHOS TIPOS DE PROBLEMAS SE PUEDEN DISCUTIR EN UNA AUDIENCIA ESTATAL

Usted puede solicitar una audiencia si:

• Lo cambiaron del seguro médico de Medi-Cal al seguro Cargo-Por-Servicio (Fee-for-Service) sin su consentimiento.
• El condado le informó que usted no puede seguir recibiendo Medi-Cal.
• Su doctor le dijo que él o ella no puede seguir aceptándolo como paciente.
• Su doctor le dijo que no puede ser referido a un especialista que usted quiere.
• Su doctor le dijo que no puede recibir un tratamiento médico o una receta que usted necesita y está cubierta por Medi-Cal.
• Su doctor o farmacéutico le dijeron que su medicina tiene que ser sustituída porque el producto anterior ya no se puede conseguir bajo Medi-Cal.
• Su doctor le dijo que no puede continuar viendo a un especialista, como un psicólogo o terapista físico, porque ya ha usado todas las visitas permitidas por su seguro médico.
• Su doctor o su seguro médico le dijeron que un tratamiento que usted cree necesitar no es "médicamente necesario".
• Su seguro médico o Medi-Cal le dijeron que usted no puede cambiarse a un seguro médico o seguro dental diferente.

Estos son solamente algunos ejemplos de como puede solicitar una audencia estatal. Recuerde que puede solicitar una audiencia si su doctor, dentista, farmacéutico, seguro médico o seguro dental le niegan, reducen o suprimen un servicio médico que necesita.

COMO SOLICITAR UNA AUDIENCIA ESTATAL

Puede solicitar una audiencia estatal llamando a la oficina estatal de audiencias, gratuitamente, al 1-800-952-5253, o puede presentar su solicitud por escrito y enviarla a la dirección siguiente:

State Hearings
744 P Street
M.S. 19-37
Sacramento, CA 95814

Si manda su solicitud por correo, esté seguro que incluya su nombre, dirección y número de teléfono, el nombre de su seguro médico o seguro dental, su número de seguro social y una declaración acerca de lo que usted cree es incorrecto y por qué.

SU ELEGIBILIDAD O CUIDADO PUEDE CONTINUAR DURANTE EL PROCESO DE SU AUDENCIA

Si su elegilidad bajo Medi-Cal ha sido cambiada o terminada, o si un servicio médico que recibe ha sido reducido o terminado, tiene el derecho a continuar su elegibilidad bajo Medi-Cal o continuar recibiendo el servicio médico hasta que se tome una decisión en su caso. Para continuar su elegibilidad o continuar recibiendo el servicio médico mientras espera la desición de su audencia, usted TIENE QUE:

• Solicitar una audiencia enseguida -dentro de 10 días después de la fecha en que recibió la notificación por escrito, o si no la recibió, dentro de 10 días después de la fecha en que la acción o decisión con la que no está de acuerdo, fue tomada, Y
• Dígale a la oficina estatal de audiencias, cuando la solicite, que quiere que su elegibilidad o el servicio médico continúe hasta que se tome una decisión en su caso.

ESTE SEGURO QUE SOLICITE LA AUDIENCIA DENTRO DEL PLAZO DE 90 DIAS

Si no solicita una audiencia acerca de una decisión o acción tomada contra usted dentro del plazo de 10 días (discutido antes) todavía podría solicitar una audiencia si lo hace dentro de los 90 días siguientes a:

• La fecha de la notificación por escrito acerca de una decisión o acción con la que no está de acuerdo, O
• La fecha en que ocurrió la decisión o acción con la que usted no está de acuerdo (si no ha recibido una notificación por escrito de la decisión o acción).

En este caso, su cobertura bajo Medi-Cal puede cambiar o terminar, pero esta decisión puede ser revocada en una audiencia justa.

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